FUMAMOS…PORQUE Y PARA QUÉ….

TABACO

El caso con el que ejemplificaremos el tabaquismo es precisamente un paciente aquejado de uno de los efectos dañinos menos conocidos por la población general y, no excepcionalmente, por algunos profesionales no dedicados a la lucha contra los hábitos tóxicos.

Roberto es un hombre de 36 años, de alto nivel escolar y tiene un trabajo calificado, en el que devenga un salario 3 veces superior al promedio. Su inicio en el consumo del tabaco se produjo en la adolescencia “quería dar la imagen de adulto”. Los consejos de su padre (fumador de larga historia y en total abstinencia desde los 45 años, luego de habérselo suprimido el médico por presentar un grave infarto cardíaco) no fueron efectivos ya que “cuando los escuchaba consideraba que yo tenía la fuerza de voluntad suficiente para eliminar el consumo cuando lo deseara”. Después, la cantidad de cigarros consumidos iba en aumento y ya le resultaba difícil estar más de una hora sin encender alguno.

Hace 3 meses concurrió a su primera consulta tras separarse de su esposa, luego de presentar durante 2 años un cuadro de disfunción sexual eréctil (antiguamente mal llamado impotencia) que no respondió a los tratamientos habituales. Su esposa lo atribuía a que él tuviera otras relaciones, y los médicos que consultó le habían manifestado que las pruebas muy complejas realizadas durante semanas no ofrecían ninguna alteración que justificara sus dificultades sexuales. La profunda y calificada exploración realizada por los facultativos que lo atendieron tuvo en cuenta los hábitos tóxicos, pero dicho dato se registró en la historia clínica solamente como: “consume café, tabaco y alcohol”. Luego de varias consultas sin resultados favorables y al percatarnos de que le era imposible mantenerse sin fumar, en las entrevistas surgió la pregunta ¿fuma usted mucho? La respuesta abrió las puertas a su recuperación y aportó un nuevo elemento para entender la petición de divorcio por parte de su compañera, pues además de los conflictos maritales antes referidos estaba el significativo daño económico hogareño. El consumo en los últimos años fluctuaba entre 18 y 20 tabacos diarios, cifra realmente excepcional en nuestro medio y que implicaba la dedicación de la mitad de su salario a dicho hábito tóxico. En esos momentos surgía una nueva preocupación, le resultaba, a su decir, imposible pasar la pensión de 60 pesos a sus 2 hijas y esto le creaba una gran culpabilidad, con la consecuente depresión. Sólo la supresión total del tabaco, lograda después de varios meses de esfuerzo, dio fin a las dificultades sexuales afrontadas y resolvió los conflictos económicos de aquel paciente.

BREVES APUNTES HISTORICOS

El tabaco, originario de América, es una planta de la familia de las solanáceas cuyas hojas secas y arrolladas, utilizadas en forma de tizón que se encendían por un extremo y se chupaba por el opuesto, llamaron la atención de los colonizadores.

La denominación de la planta en el lenguaje nativo era cohíba y su uso no era exclusivo del behíque (sacerdote de la tribu), sino de todos los integrantes del grupo primitivo. La forma de consumo podía ser fumado, masticado y otras veces aspirados, y el nombre del tizón era tabaco. A principios del siglo XV, Carlos V recibió semillas de la planta, que sembró y cultivó; medio siglo después Juan Nicot, embajador francés en Portugal, la llevó a la reina de Francia, quien recomendó su aplicación para la curación de las heridas y la usó también en forma de polvo. En reconocimiento a Nicot, la planta fue llamada nicotina, y su producto activo, que veremos a continuación, se denominó nicotina.

El consumo actual de tabaco, en el mundo desarrollado, se tipifica en Estados Unidos de América, donde anualmente se producen 600 000 millones de cigarrillos y donde existen 55 millones de dependientes del tabaco. Un estudio efectuado en nuestro país, 8 años atrás, en un municipio de la capital, evidenció que el 38,5 % de las mujeres y 71 % de los hombres mayores de 16 años consumían tabaco regular mente, lo que representa el 55 % de la población en el grupo de edad referido. Los continuos y calificados esfuerzos por lograr la reducción de su consumo en nuestro medio no han logrado aún bajar la proporción de los fumadores a cifras menores del 40 % en la población adulta, y desgraciadamente Cuba ocupa todavía el tercer lugar entre los países consumidores de tabaco.

MECANISMOS DE ACCION DEL TABACO

El tabaco actúa también elevando la cantidad de neurotransmisores, en forma similar al café, pero al mismo tiempo disminuye la circulación de la sangre por el cerebro y corazón y bloquea los impulsos nerviosos de la médula espinal (parte del sistema nervioso que se extiende por el canal existente en la columna vertebral y donde radican centros nerviosos muy importantes para el normal funciona miento sexual). Este fue precisamente uno de los mecanismos que explicaban la “inexplicable” dificultad que trajo a consulta al paciente con quien comenzamos este capítulo. Todos estos efectos se determinan por la nicotina que se encuentra en proporción aproximada al 1 ó 2,5 % del peso del tabaco. Existen también otros mecanismos ajenos a los químicos, relacionados con los diferentes rituales (comportamientos rutinarios al manipular el cigarrillo o tabaco-cigarro en otros medios).

Hay investigaciones, efectuadas en países fríos, que demuestran que la mayoría de los fumadores, cuando se apagan sus cigarrillos, siguen exhalando humo (esta vez por la acción del frío) y no se percatan de que realmente no fuman en ese momento. Debe también recordarse que aunque los indios norteamericanos usaban el tabaco en ceremonias de paz (fumar la pipa de la paz), en épocas anteriores, el simbolismo fundamental de exhalar humo de cualquier tipo era expresar ira.

Además de los efectos esperados por los mecanismos de acción referidos debemos tener en cuenta que existen muchos otros mecanismos que explican precisamente los efectos inesperados o al menos no deseados de este tóxico, que por la cantidad de fallecimientos que determina podría denominarse como asesino con cara de ángel.

EFECTOS DEL TABACO SOBRE LA SALUD

Estudios científicos muy serios permiten establecer que cada cigarrillo consumido por un fumador habitual, reduce en 9 min su vida , ya que los fumadores como promedio viven 15 años menos que los que logran alcanzar las personas no fumadoras.

Antes de referirnos a los efectos dañinos que explican esta reducción de la esperanza de vida, consideramos conveniente comentar algunos aspectos generales entre los que se cuenta el hecho de que además de la nicotina, que constituye sin lugar a dudas el veneno fundamental del tabaco, existen otros factores dañinos como:

1. El alquitrán, de alto significado como causante de cáncer pulmonar y de la garganta.
2. El monóxido de carbono, que se libera durante la combustión del tabaco (este es el mismo tóxico del escape de los motores de combustión, con el que ocurren en todo el mundo accidentes mortales).
3. La alta temperatura del humo que se inhala. Debe conocerse que en la zona de combustión del cigarrillo, la temperatura pasa de 1 000 grados. Este calor es también un factor que predispone al cáncer de las vías respiratorias (Leedham W; 1987).

Finalmente, las personas que fuman con la creencia de que esto les ayuda a controlar los nervios (Lester D; 1988) deben saber que la nicotina es un excitante del sistema nervioso (Lipton M; 1982) y, por tanto, aumenta notablemente el nivel de ansiedad en aquéllos que padecen problemas emocionales, quienes buscan el tóxico por su efecto relajante muscular secundario a la acción medular que antes señalamos, sin saber que los efectos sobre el sistema nervioso son justamente los opuestos a los perseguidos.

Destacamos ahora los efectos del cigarro sobre los diferentes aparatos y sistemas del organismo: en primer lugar su significado como productor de cáncer del pulmón, que resulta el más frecuente, seguido del cáncer de la laringe (es bueno saber que el 95 % de los que padecen cáncer del pulmón y el 90 % de los que presentan cáncer laríngeo son fumadores de hasta 2 cajetillas diarias). Además, cuando se combina el consumo de tabaco con el exceso de bebidas alcohólicas, las posibilidades de presentar cáncer en la lengua, la faringe, el esófago y el estómago son muchas veces mayores. El cáncer del labio en el fumador de pipa expresa dramáticamente el significado del calor derivado de la combustión del tabaco y se ve también con gran frecuencia en quienes fuman los cigarrillos hasta consumirlos casi totalmente (Thompson R; 1988).

EFECTOS SOBRE EL APARATO CARDIOVASCULAR

Hoy se sabe que el 25 % de las muertes por enfermedades de las arterias y el corazón están determinadas por el tabaco, lo que merece algunas consideraciones para entender esta relación fatal. Si en lo relativo al cáncer lo fundamental era el alquitrán, el calor y el efecto irritante del humo sobre las mucosas respiratorias, en el caso de las afecciones cardiovasculares el factor de mayor importancia es el efecto de la nicotina que libera sustancias como la cortisona (que eleva la presión arterial, aumenta la frecuencia con que late el corazón y contrae todas las arterias del organismo) y, como si esto fuera poco, la nicotina bloquea el consumo de oxígeno por el músculo cardíaco y aumenta el nivel de grasas en la sangre, grasas que después se acumulan en las paredes de las arterias estrechándolas y endureciéndolas.

Todas estas condiciones determinan la arteriosclerosis temprana de los grandes fumadores (a veces desde los 30 años de edad) y la frecuencia 5 veces de infartos del miocardio y otros órganos, así como de lo que popular mente se conoce como embolias (accidentes vasculares encefálicos). Los problemas circulatorios determinados por este estrechamiento de las arterias, que se asemeja a lo que ocurre con las tuberías muy viejas, hace que la sangre no llegue en la cantidad necesaria a diferentes órganos; debemos recordar que el aporte de nutrientes y oxígeno llega a los tejidos a través de la sangre. Ahora imagine usted qué ocurre cuando se dificulta ese aporte dirigido al cerebro, el corazón, los pulmones, los riñones y al pene, para poner sólo algunos ejemplos. Es por esto que la primera indicación médica ante enfermedades de las arterias y el corazón es prohibir totalmente el tabaco. El lema de la medicina preventiva se ajusta al conocido es mejor prevenir que tener que lamentar.

EFECTOS SOBRE EL APARATO RESPIRATORIO

La acción irritante del humo y la reducción de la llegada de la sangre para alimentar los tejidos, en contacto con el humo, son los principales responsables de la bronquitis crónica del fumador con la tos productiva (que determina eliminación de esputos que contienen pus) y también de las frecuentes faringitis, laringitis, falta de aire y disminución de la elasticidad de los pulmones (enfisema) con la consecuente dificultad para oxigenar adecuadamente la sangre.

EFECTOS SOBRE EL APARATO DIGESTIVO

La nicotina es uno de los tóxicos que más estimula la producción de ácido clorhídrico en el jugo gástrico, y por esta vía y por la excitación general del sistema nervioso desencadena y agrava muchos casos de gastritis y úlceras gástricas (del estómago) y duodenales.

Está demostrado que entre los fumadores hay casi tres veces más úlceras gástricas y duodenales que entre los no fumadores y algo similar ocurre con el cáncer gástrico. Otro aspecto poco valorado por la población general es la halitosis (mal aliento) del fumador, en la cual no solamente realiza una función el olor muy desagradable del tabaco y otros productos tóxicos acumulados en las vías respiratorias, sino también las infecciones secundarias que se producen en las encías debido a las pocas defensas de esos tejidos ante las infecciones provocadas por la reducción de la llegada de la sangre a ellos por la acción de la nicotina (contracción notable sobre las pequeñas arterias que los nutren).

Es también por estos mecanismos que la dentadura se daña seriamente y aparecen caries, manchas amarillentas y por último pérdida de piezas. Las posibilidades de presentar cáncer de esófago y estómago ya fueron comenta das, sólo agregaremos que en España hay un tema publicitario donde una mujer expresa que “besar a un fumador es como saborear un cenicero de bastante uso”.

EFECTOS SOBRE EL SISTEMA NERVIOSO

Aunque al inicio del consumo puede tenerse la sensación de aislamiento de preocupaciones y tensiones, el verdadero efecto del tabaco es de tipo excitatorio y por ello determina ansiedad, temblores, trastornos de la concentración, dolores de cabeza de tipo tóxico (como un casquete en la cabeza) y también mareos, zumbido de oídos y trastornos del equilibrio. Hay que recordar que una de las experiencias más desagradables en relación con las sustancias tóxicas es la borrachera del tabaco que se puede ver tanto con el consumo de cigarrillos como con el de cigarros (tabaco). Es bueno recordar también que cada cigarillo contiene de 6 a 8 mg de nicotina, cada tabaco unos 120 mg y que la dosis que produciría la muerte en un sujeto si se le administrara de una vez en el torrente circulatorio sería de 60 mg. Afortunadamente un porcentaje alto de la nicotina no puede ser absorbido, en dependencia del grado de acidez o alcalinidad del tabaco y de la costumbre de absorber o no el humo, aunque debe saberse que el tabaco negro ( que es el de mayor consumo) se absorbe y pasa a la sangre a través de la mucosa de la boca, lo que implica que ese frecuente decir de algunos fumadores “a mí no me hace daño porque no absorbo el humo” no es otra cosa que un autoengaño basado en el desconocimiento de esta realidad.

EFECTOS SOBRE EL APARATO GENITOURINARIO

Aunque el tabaco facilita por disminución de las defensas locales ante las bacterias, las infecciones de riñones y vejiga, es indiscutible que el efecto más importante es el de disminuir la erección, por su efecto tóxico a nivel del cerebro, al que se suma el efecto bloqueador de la médula espinal y la disminución del aporte de sangre a los cuerpos cavernosos del pene, que son como tubos poco elásticos que aumentan su dureza sobre la base de la sangre que les llega durante la estimulación sexual. El caso de nuestra historia inicial recuperó totalmente su capacidad de erección 2 meses después de superar su hábito de fumar.

OTROS EFECTOS NEGATIVOS SOBRE LA SALUD

Si reconocemos el daño que produce el tabaco en un organismo adulto en plenitud de desarrollo para enfrentar diferentes agentes dañinos del medio, qué no ocurrirá en el de un niño y más en el de un feto en desarrollo dentro del vientre de su madre. Entre los últimos aspectos conocidos está el nacimiento con bajo peso y los abortos repetidos y, además, una nueva modalidad de daño al futuro niño que se denomina teratogenia conductual, expresada no precisamente por deformidades en los órganos internos, cráneo y cara, sino por trastornos del comporta miento que los hacen niños nerviosos, irritables o impulsivos, y a veces con dificultades de la inteligencia.

Como si todo esto fuera poco, hace unas décadas surgió, después de estudios investigativos japoneses, el concepto de fumador pasivo, éste no es más que una persona que no fuma, pero que convive con un fumador o está cerca de él en su trabajo o en diferentes actividades donde con frecuencia inhala humo desprendido mientras el otro fuma. Así se vio que las esposas de los fumadores corren mucho más riesgo de presentar cáncer pulmonar que las esposas de personas que no fuman y también que los hijos de padres fumadores tienen 2 veces más frecuencia de enfermedades respiratorias como bronquitis y asma que los niños de padres no fumadores.

En el estudio referido cuando hablamos del café, la proporción de personas encuestadas que informaron conocer efectos dañinos del tabaco fueron: cáncer en general, 30 %; cáncer de pulmón, 16 %; otros trastornos respiratorios, 12 %; enfermedades del corazón en general, 5 %; infarto cardíaco, 0,8 %; afecta el embarazo, 1,3 %. Estos resultados llaman la atención si se tiene en cuenta que nuestro pueblo tiene una alta información sobre problemas de salud, aunque en la época en que se realizó este estudio (8 años atrás), todavía muchos médicos de diferentes países, no especializados en la materia, desconocían el efecto perjudicial sobre la vida sexual.

¿COMO SE PREVIENE EL HABITO DEL TABACO?

Conocidos estos efectos del tabaco cabría preguntarse ¿por qué la gente fuma? y también ¿por qué se produce tabaco? La respuesta debíamos buscarla en las tradiciones populares, en la capacidad de imitación de unas personas con otras, en factores económicos y en el desconocimiento hasta fecha relativamente reciente de muchos efectos dañinos que hoy son totalmente reconocidos. Parece que aun informados de sus acciones perjudiciales, muchas personas se despreocupan, pues piensan que éstas podrían ocurrir a largo plazo y hacen razonamientos como “bueno, mi abuelo fumó y vivió hasta los 90 años” (pero ya sabemos que el promedio de los fumado res vive 15 años menos que los que no fuman) o utilizan chistes como “voy a dejar de fumar para morir con los pulmones sanos”, esta no es más que una forma de subestimar la cuestión tirándola a broma.

Se ha reconocido mundialmente que la mayor supresión del consumo ha ocurrido precisamente en los médicos y estudiantes de medicina, que durante su trabajo cotidiano son frecuentes testigos de las funestas consecuencias del hábito de fumar.

La prevención debía empezar con el ejemplo de los padres, con el control mundial de la propaganda del tabaco (una de las más desarrolladas del mundo) y por el desarrollo de una actitud de rechazo al hábito que debía sustentarse sobre todo, en la existencia del fumador pasivo, quien podría plantear; si decide usted dañar su salud hágalo, pero por favor no fume donde pueda dañar a otros. La invitación a fumar por parte de adultos a personas jóvenes es otro mecanismo que debía evitarse, aunque incuestionablemente el recurso más efectivo al nivel mundial ha sido la elevación del precio del tabaco y la continua campaña de información y persuasión con la población. Aquí repetimos lo señalado sobre la actividad física.

¿COMO LIBERARSE DEL HABITO UNA VEZ ESTABLECIDO?

Mark Twain comentaba: “¿Quién dice que dejar de fumar es difícil? Yo he dejado de fumar unas 150 veces”. Debemos reconocer que se trata de un hábito que demanda un esfuerzo personal importante para ser superado y a veces requiere del esfuerzo simultáneo del fumador y del equipo médico, pero a los profesionales de la salud nos resulta muy doloroso ver que muchas veces la interrupción total del consumo sólo se logra después de haberse instalado una complicación como el infarto al miocardio, ya que aunque esto es fundamental para evitar nuevos infartos, lo ideal es dejar de fumar a tiempo; con el propósito de ayudar a quienes tomen esa decisión, revisaremos los aspectos esenciales de algunas técnicas para eliminar esta peligrosa costumbre.

El primer aspecto es reconocer que no existe tóxico alguno que sea más fuerte que la decisión firme de un ser humano. El segundo, reconocer que los efectos nocivos no sólo deben valorarse en lo referente a la pérdida de la salud y la posibilidad de muerte, sino también en lo que significaría una muerte temprana para nuestros seres queridos (sobre todo los hijos), ya que es bueno recordar que el consumo de sustancias tóxicas es a fin de cuentas una conducta a la que tenemos que oponer nuestro sentido de responsabilidad.

Muchas personas logran interrumpir el consumo brusca y definitivamente, pero puede también usarse el método de la reducción progresiva de los cigarrillos fumados (Becoña E. 1991). Para ello debe establecerse el nivel de consumo de la última semana y a partir de aquí ir reduciendo un cigarrillo semanal, es decir, comenzar un sábado y mantener esa nueva cantidad toda la semana, al sábado siguiente reducir otro y así sucesivamente hasta eliminar el consumo.

Informe a todas sus amistades que ha decidido dejar de fumar, esto evitará que le inviten y, además, en cierto grado, lo comprometerá ante ellos. No acumule nunca cajas de cigarros en su casa y utilice sólo una cajetilla o depósito donde estarán todos los cigarrillos comprometidos para el día; establezca rígidamente que dicha cantidad no podrá ser superada bajo ninguna circunstancia. Vaya a lugares, como el cine, donde no podrá fumar. Cuando esté en su casa tenga los cigarrillos en un lugar en el que le resulte incómodo ir a buscarlos y establezca como regla que sólo fumará (mientras esté en su casa) en una silla poco cómoda y colocada frente a una esquina donde no tenga posibilidades de realizar ninguna otra actividad recreativa mientras fume, es decir, no podrá leer ni ver televisión, sino que estará sentado frente a una esquina de la habitación.

Este método, que parece una broma como la de Mark Twain, resulta de alta utilidad. Además, si usted es creativo, debe preparar un depósito para los cigarrillos, que requiera cierta manipulación para obtenerlos como varios sobres o depósitos envueltos de mayor a menor. Evite estar —cuando no sea imprescindible— en compañía de fuma dores egosintónicos (fumadores que aceptan su hábito de fumar y no luchan contra él, como sí hacen los egodistónicos) y después de eliminar el hábito esté preparado para aceptar, durante 1 año aproximadamente, que podrá sentir atracción por el tabaco cuando vea a alguien fumando (Dawley H; 1987). Tenga presente que si consume otra vez un primer cigarrillo o tabaco las posibilidades de caer nuevamente en el hábito son muy altas (Mothersill K; 1988).

RECURSOS ESPECIALIZADOS PARA CONTROLAR EL HABITO DEL TABACO

Cuando los esfuerzos personales no cristalicen con el éxito, existen tratamientos más especializados, que desde luego requieren la atención médica directa. Para comenzar su relación, en forma breve señalaremos que algunos se derivaron de la apreciación clínica de que los pacientes con enfermedades como la hepatitis viral presentan un franco rechazo al tabaco, el cual, al ser consumido provoca respuestas muy desagradables. Con ese principio se han fabricado algunas tabletas que fueron utilizadas con relativo éxito en nuestro país.

ACUPUNTURA

Este tratamiento ha sido de notable utilidad no solamente para superar las molestias que determinan en algunas personas la supresión brusca del tabaco, sino también para controlar el hábito.

RECURSOS AVERSIVOS

El propósito que se persigue con estas técnicas es vincular el consumo del tabaco con molestias desagradables, de manera que se produzca un condiciona miento de rechazo o aversión. Las técnicas más novedosas en algunos países desarrollados son: la del humo retenido (Becoña E; 1992), que se fundamenta en el efecto irritante del humo cuando se mantiene en la boca por más de un minuto y se aplica en sesiones de 10 inhalaciones; y también la técnica de fumar rápido, consistente en el consumo con aspiraciones sucesivas y fuertes del cigarrillo o tabaco con el propósito de lograr una intoxicación aguda (borrachera por tabaco) cuyas molestias son de tal magnitud que llevan al establecimiento de reflejos condicionados de rechazo al tóxico. Existen en nuestro medio, finalmente, equipos especializados que tratan a grupos con problemas de tabaquismo en forma similar a como se tratan los pacientes alcohólicos. Esta es otra opción asistencial a la que puede recurrir quien se haya decidido a vencer al “asesino de la cara de ángel” (Gmur M. ; 1987).